הקדמה
ההנחיות הקיימות מדגישות את העובדה, שללא תלות בסוג התרופה הנבחרת, טיפול עם תרופה בודדת (מונותרפיה), יכולה להפחית ביעילות את לחץ הדם, במספר מוגבל של חולי יתר לחץ דם (להלן – "יל"ד), ורובם יזדקקו לשילוב של לפחות שתי תרופות על מנת להגיע ליעד לחץ דם הרצוי. מטה אנליזה שפורסמה ב-2008, של WOLD וחבריו, ואשר כללה 42 מחקרים ו-11,000 חולי יל"ד, הראתה, ששילוב של שתי תרופות מקבוצות תרופות שונות, ללא תלות בקבוצות הנבחרות, משפרת את איזון לחץ הדם יותר מפי 2, בהשוואה להכפלת המינון של תרופה בודדת. בשילוב של שתי תרופות הפועלות במנגנון שונה אך משלים, במינונים נמוכים, ניתן להגיע לאיזון מספר רב יותר של חולי יל"ד, עם שיעור תופעות לוואי נמוך יותר משמעותית, בהשוואה להכפלת המינון של תרופה בודדת, ללא תלות בסוג קבוצת התרופות הנבחרת.
שילוב של שתי תרופות כטיפול התחלתי להורדת לחץ הדם
ההנחיות הקיימות, ממליצות להתחיל בשילוב של שתי תרופות מקבוצות שונות, במידה ודרגת לחץ הדם היא 2 ומעלה או במידה והחולה נמצא בסיכון קרדיו-וסקולרי גבוה: מספר רב של גורמי סיכון, סוכרתי, מחלה כלייתית, נוכחות נזק לאיברי מטרה, או נוכחות של מחלה קרדיו-וסקולרית. המלצות אילו לא התבססו על תוצאות מחקרים בהם נקודת הקצה הראשונית היתה תמותה קרדיו-וסקולרית, מאחר ובאף אחד מהמחקרים הפרוספקטיביים שנבדקו, לא נמצא יתרון לגישה זו. גישה זו מבוססת על השיקולים הבאים:
- טיפול תרופתי משולב יכול להפחית את לחץ הדם ולהגיע ליעד לחץ הדם בצורה יעילה ומשמעותית יותר בהשוואה לתרופה בודדת.
- בחולי יל"ד בסיכון גבוה, מאורע קרדיו-וסקולרי יכול להתפתח בפרק זמן קצר יותר, ולכן חשוב להגיע ליעד לחץ הדם בפרק זמן קצר ככל האפשר.
- במספר מחקרים, ההשפעה המגנה של הורדת לחץ הדם, באה לידי ביטוי תוך זמן קצר בלבד, לאחר התחלת הטיפול התרופתי.
- התחלת טיפול תרופתי משולב כרוכה בשיעור נמוך יותר של הפסקת טיפול תרופתי, ובהיענות והתמדה גבוהים יותר לתכנית הטיפול התרופתי, עקב הגעה מהירה יותר ליעד לחץ הדם.
- בניתוח מאוחר של תוצאות מחקר ה-VALUE, נמצא כי שיעור המאורעות הקרדיו-וסקולריים, היה משמעותית נמוך יותר בקרב אותם חולי יל"ד, אשר הגיעו ליעד לחץ הדם שלהם תוך פרק זמן קצר של פחות מחודש אחד, לעומת אילו שהגיעו ליעד לחץ דמם בפרק זמן ממושך יותר.
שילוב תרופות במינון קבוע בטבליה אחת
ההנחיות ממליצות בחום על שילוב של 2 תרופות הפועלות במנגנונים שונים ומשלימים, במינונים קבועים, בטבליה אחת. הסיבה לכך נעוצה בעובדה, שמחקרים רבים הוכיחו, כי צמצום מספר הטבליות ליום, המומלצת לחולי יל"ד, משפרת משמעותית את ההענות שלהם לתוכנית הטיפול. צריך לזכור, כי הסיבה השכיחה ביותר לחוסר איזון לחץ דם היא הענות נמוכה וקושי בהצמדות והתמדה בתוכנית הטיפול המומלצת. שילוב זה של 2 תרופות בטבליה אחת, יכול להיות בחירה ראשונה במקרי יל"ד דרגה 2 ומעלה או בחולים עם סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה. לחילופין, השילוב יכול להיות אמצעי, כקו שני, לאחר כישלון של תרופה בודדת. מספר השילובים הללו בטבליה אחת הולך וגדל משמעותית בשנים האחרונות. בארץ, השילובים השכיחים ביותר בטבליה אחת, הם: ACE-I או ARB עם משתן, ACE-I או ARB עם CCB.