הסיבות לטעויות במדידת לחץ דם במרפאה

הקדמה

למרות שמדידות ביתיות וניטור לחץ דם-24 שעות, נחשבות היום שיטות מדידה מהימנות יותר, הן בבסוס האבחנה והן במעקב, לאבחון וטיפול יתר לחץ דם, עדיין רוב מדידות לחץ הדם, מבוצעות במרפאה על ידי האחות או הרופא הראשוני. פעולה פשוטה זו, המתבצעת במרפאה, משמשת כבסיס לאיבחון מחלת יתר לחץ דם( להלן-יל"ד), להחלטה על אופן הטיפול בה, ולמעקב אחר מידת איזון לחץ דמו של המטופל.(1). קיימות היום הנחיות ברורות של אירגונים שונים, כולל החברה הישראלית ליל"ד, המגדירות את שיטת המדידה הנדרשת, על מנת להבטיח מדידה מדויקת ככל האפשר. הנחיות אילו מתיחסות למדידת לחץ הדם בזרוע, בישיבה, תוך שימוש בגודל מתאים של שרוול הניפוח.(2). למרות הנחיות ברורות אילו, מדידת לחץ הדם מושפעת עדיין מסיבות שונות המשפיעות על מידת הדיוק של לחץ הדם, ובעקבות כך לסיכון באיבחון מוטעה או תת איבחון של המחלה, ולהמלצות מוטעות לגבי תכנית הטיפול המתאימה למטופל. (3).

מטרת המאמר היא לסכם בצורה שיטתית את כל הסיבות העלולות לגרום לטעויות במהלך מדידת לחץ הדם במרפאה. חלק מאותן סיבות עלולות להופיע גם במדידות ביתיות של לחץ הדם, ולכן יש חשיבות להכירם על מנת למנוע ככל האפשר את הופעתן.

טעויות מדידה הקשורות לנבדק

1. סמיכות לארוחות: 2 מחקרים בדקו את מידת השפעת הארוחות על ערכי לחץ הדם כאשר המדידות מתבצעות סמוך לארוחה. במחקר הראשון, לא נמצאה כל השפעה 60 דקות לאחר הארוחה, אך נמצאה ירידה בינונית של 6 ממ"כ,בערכי לחץ הדם,הן הסיסטולי והן הדיאסטולי, 180 דקות לאחר הארוחה. (4). במחקר השני נמצא כי מדידת לחץ הדם,120 דקות לאחר ארוחה קלה, לא משפיעה על הלחץ הסיסטולי, אך מפחיתה את הלחץ הדיאסטולי.(5).
2. צריכה של אלכוהול: 16 מתוך 18 מחקרים שבדקו את השפעת צריכת אלכוהול, מכמות של 0.4 גרם\ק"ג ועד 1.0 גרם\ק"ג , מצאו תנודות ניכרות בלחצים הסיסטולים , בין 14 ועד 26 ממ"כ! ותנודות בינוניות בלחצים הדיאסטולים. כאשר טווח ההשפעה נע בין 60 דקות ועד 4 שעות לאחר צריכת האלכוהול.(6)
3. צריכה של קפאין: 35 מחקרים שבדקו את השפעת הקפאין על לחץ הדם ,בכמות שנעה מ-3.0 מג קפאין לק"ג ועד כמות של 400 מג, הדגימו ,ללא יוצא מהכלל, עליה בלחצים הסיסטולים והדיאסטולים מטווח שנע מ-3.0 ממ"כ ועד 14.0 ממ"כ, בפרק הזמן שנע בין 30 דקות ועד 180 דקות לאחר צריכת הקפאין.(7). יש לזכור שקפאין מצוי בריכוז גבוה בעלי תה שחור ובעיקר בעלי תה ירוק!
4. צריכה או חשיפה לניקוטין: מעל 30 מחקרים הדגימו עליות בלחצי הדם ,הן הסיסטולי והן הדיאסטולי,שנעו מ-3.0 ממ"כ ועד 25.0 ממ"כ! שהופיעו 20 -30 דקות מרגע השימוש בניקוטין, קרי,מרגע עישון הסיגריה. (8). יתרה מזאת, חשיפה לניקוטין, עישון פסיבי כאשר שוהים בקרבת מעשנים, גורמת לעליה בלחצי הדם הסיסטולים והדיאסטולים אצל הלא מעשן, 30-60 דקות מרגע החשיפה, בערכים הנעים מ2.0 ממ"כ ועד 18.0 ממ"כ! (9).
5. כיס שתן מלא: מדידות לחץ דם שבוצעו לפני ולאחר התרוקנות של כיס השתן, מצאו כי בהשוואה לכיס שתן מרוקן, מצב של כיס שתן מלא, מעלה את הלחץ הסיסטולי בטווח של 4.0-33.0 ממ"כ,ואת הלחץ הדיאסטולי בטווח של 3.0-18.5 ממ"כ. (10)
6. חשיפה לקור: כל המחקרים שבדקו את הקשר בין לחצי הדם וחשיפה לקור, הדגימו עליה בלחץ הסיסטולי בטווח שנע בין 5.0 ממכ ועד 32.0 ממ"כ!, וללא השפעה על הלחצים הדיאסטולים. (11).
7. תופעת חלוק לבן: תופעה מוכרת ושכיחה זו מאופינת בערכי לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי שהם מעל הממוצע בשעות הערנות, במדידה ראשונה, במרפאה, כאשר ערכים אילו נוטים לרדת במדידות חוזרות באותו ביקור. במטה אנליזה של 41 מחקרים ערכי לחץ הדם במדידות החוזרות ירדו בטווח של 12.7 ממכ ועד 26.7 ממכ סיסטולי, 8.2 ממ"כ ועד 21.0 ממ"כ דיאסטולי. (12). תופעה זו בולטת בעיקר בגיל המבוגר. לכן, יש צורך במספר מדידות עוקבות באותו ביקור על מנת לצמצם את טעות המדידה.

טעויות מדידה הקשורות למכשירי המדידה

רוב רובם של מכשירי מדידת לחץ הדם במרפאות הם מכשירים אוטומטים. חלק מהמכשירים הנמצאים בשימוש לא הומלצו לשימוש ע"י החברה האירופאית ליל"ד. חלק לא כוילו כנדרש. בקשישים עם עורקים נוקשים מאוד, קיים פער משמעותי בין הערכים המתקבלים בשימוש במכשירים אילו בהשוואה למדידה ישירה של לחץ הדם. (13). במטה אנליזה שהשוותה מדידות לחץ דם במכשירים אוטומטים בהשוואה למדי כספית, נמצאו פערים שנעו בין 3.7 ממכ ועד 16.5 ממ"כ סיסטולי, 8.0 ממ"כ ועד 9.7 ממ"כ דיאסטולי. (14). לכן, יש חשיבות לשימוש במכשירי לחץ דם הנכללים ברשימת המכשירים המומלצים ע"י האיגודים המקצועיים, ולוודא שהם עוברים כיול כשגרה.

טעויות מדידה הקשורות לתהליך המדידה עצמו

1. תקופת מנוחה לא מספקת: לפחות 2 מחקרים שפורסמו בנושא, ואשר השוו פרקי זמן של 5 דקות מנוחה לעומת 10 דקות מנוחה לפני המדידה, ו-0 דקות מנוחה לעומת 16 דקות מנוחה, מצאו ערכי לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי מעל הנורמה, באותם מקרים בה פרק זמן המנוחה היה קצר מידי.( 15,16). מסקנתם היתה שנדרש פרק זמן בין 10-16 דקות של מנוחה לפני המדידה על מנת לקבל תוצאות מהימנות ככל האפשר.
2. תנוחת הגוף: 29 מחקרים שהשוו את ערכי לחץ הדם בישיבה לעומת עמידה, מצאו במחקר הראשון עליה של עד 5.0 ממ"כ בלחצים הסיסטולים, ועד 7.0 ממ"כ בלחצים הדיאסטולים, במטופלים עם יל"ד.(17) לעומת זאת במחקר השני, לא נמצאו הבדלים משמעותיים, אך הוא נערך בקרב בריאים.(18). בהשוואה בין מדידת לחץ הדם בשכיבה לעומת ישיבה, לא נצפו הבדלים משמעותיים, אם כי ב2 מחקרים לחצי הדם הן הסיסטולים והן הדיאסטולים היו נמוכים יותר בשכיבה לעות ישיבה,אך ללא הבדל משמעותי.(19).
3. תנוחת רגליים- במחקרים אשר השוו מדידות לחץ דם כאשר הרגליים משוכלות, לעומת המצב בו 2 כפות הרגליים מונחות ישירות על הריצפה, נמצא בכולם עליה בערכי לחץ הדם הסיסטולי עד 15.0 ממ"כ! ועד 10.8 ממ"כ דיאסטולי, במצב בו 2 הרגליים משוכלות. (20).
4. העדר תמיכה לגב: מחקר אחד מצא כי מדידת לחץ דם ללא תמיכה של הגב מעלה את הלחץ הדיאסטולי (אך לא הסיסטולי) עד 6.5 ממ"כ בהשוואה למדידת לחץ הדם כאשר הגב נתמך. (21).
5. העדר תמיכה של הזרוע: מדידת לחץ הדם,כאשר הזרוע בה נמדד הלחץ אינה נתמכת, גורמת לעליה של עד 4.8 ממ"כ הן בלחצים הסיסטולים והן בלחצים הדיאסטולים, בהשוואה למדידת לחץ הדם כאשר הזרוע נתמכת. (22).
6. גובה הזרוע הנמדדת מתחת לגובה הלב: מטה אנליזה שכללה 10 מחקרים בנושא זה .מצאה עליה של עד 23 ממ"כ בלחץ הסיסטולי ועד 12.0 ממ"כ בלחץ הדיאסטולי בהשוואה למדידות בהן גובה הזרוע שווה לגובה הלב. (23).
7. גודל שרוול לא תואם: שימוש בשרוול מדידה קטן מידי להיקף הזרוע גורם לעליה של עד 11.2 ממ"כ בלחצים הסיסטולים ועד 6.6 ממ"כ בלחצים הדיאסטולים ,בהשוואה לערכי לחץ דם המתקבלים במדידה עם שרוול תואם. (24). ולהפך, שימוש בשרוולית ניפוח גדולה ביחס להיקף הזרוע יובילו לערכים נמוכים מידי ( עד 3.7 ממ"כ סיסטולי, 4.7 ממ"כ דיאסטולי) בהשוואה לשרוול תואם. (25).
8. מדידה כאשר השרוול על בגד: למרות ההמלצה למדוד לחץ דם כאשר שרוול המדידה מונח על זרוע חשופה, אין כל הוכחה כי כריכת שרוול המדידה על בגד גורם לשינוי בערכי לחץ הדם ובתוצאות המתקבלות. (26).
9. דיבור בזמן המדידה: כל המחקרים בנושא הדגימו עליה של עד 19.0 ממ"כ בלחצים הסיסטולים! ועד 14.3 ממ"כ בלחצים הדיאסטולים, כאשר מדידת לחץ הדם מתבצעת בזמן שהמטופל מדבר, לעומת הערכים המתקבלים ללא דיבור באותו מטופל. (27).
10. פרק זמן בין מדידות עוקבות: ב-3 מחקרים שונים לא נמצא הבדל משמעותי בין מדידה חוזרת כעבור 1 דקה לבין מדידה חוזרת כעבור 2 דקות. (28).
11. שונות בין 2 הזרועות: פערים בערכי לחץ הדם בין 2 הזרועות שכיחים בגיל המבוגר ובאילו עם מחלה טרשתית מפושטת בכלי הדם הגדולים. במקרה זה יש להתייחס לזרוע בו ערכי לחץ הדם גבוהים יותר. (29).

טעויות מדידה הקשורות לבודק

מכיוון שהשימוש במכשירי כספית וסטטוסקופ כבר לא מצוי במרפאות, אתייחס במאמר זה רק לטעויות של הבודק הקשורות לשימוש במכשירי לחץ דם אוטומטים. זה כולל:

1. נטיה לעגל לאפס: במספר מחקרים נמצא כי ב-79% מהמקרים הבודק עיגל את הערך האחרון ל-0. כך, כאשר ערכי לחץ הדם נעו בטווח שבין 118 ממ"כ, ועד 124 ממ"כ, נרשמה תוצאה של 120 ממ"כ. כנ"ל כאשר ערכי לחץ הדם נעו בין 138 ממ"כ ל-140 ממ"כ, נרשמה תוצאה של 140 ממ"כ. (30).
2. "נטיה" של המודד לעגל לערכי לחץ דם נמוכים: במספר מחקרים בהם השוו בין ערכי לחץ הדם כפי שהוצגו במכשיר האוטומטי עם רישומי הבודק, נמצאו כי הבודק רשם ערכי לחץ דם, בעיקר סיסטולי, נמוכים יותר בהשוואה לערכים המתקבלים במכשיר. בעיקר באה תופעה זו לידי ביטוי כאשר לחצי הדם הסיסטולים המוצגים במכשיר היו 140 ממ"כ, עד 142 ממ"כ, והערכים שנרשמו ע"י המודד היו בין 136-138 ממ"כ. בדיוק בערך המפריד בין יל"ד והצורך בשינוי תכנית הטיפול לבין ערכי נורמה.....(31).

דיון

סקירה זו מפרטת את טעויות המדידה האפשריות של לחצי הדם, תוך התייחסות בנפרד לחלקם של הנבדק, הבודק ותהליך המדידה עצמו,אשר עלולות להשפיע הן על ערכי לחץ הדם "האמיתיים" של הנבדק והן על ביסוס או שלילת אבחנת יתר לחץ דם וקביעת תכנית הטיפול והמעקב העדיפה. טווח הטעות הוא נרחב ויכול לנוע מתת איבחון של 24 ממ"כ סיסטולי ועד איבחון יתר של 33 ממ"כ סיסטולי. מתת איבחון של 14 ממ"כ דיאסטולי ועד איבחון יתר של 23 ממ"כ דיאסטולי.

מהן ההשלכות הקליניות של טעויות אילו?

1. אבחנת יתר או תת אבחנה של יתר לחץ דם, כאשר מתייחסים רק למדידות ( גם אם מספר מדידות) בביקור בודד במרפאה. יש לבסס אבחנה של יל"ד רק לאחר 3 ביקורים במועדים שונים ,ועדיף מול בודקים שונים.
2. בנית תכנית טיפול לא תואמת למטופל המבוססת על נתונים שגויים. על מנת להמנע מכך, יש לשקול בזהירות את ערכי לחץ הדם המתקבלים, לצמצם טעויות מדידה, ולוודא את התוצאות.
3. נטיה לעשות שינוי מהיר מידי בתכנית הטיפול, בהסתמך על מעקב קצר מידי. העדר שינוי בערכי לחץ הדם במדידות חוזרות בפרק זמן קצר מידי בין המדידות, גורמות לנטיה לשינוי מוקדם ומיותר בתכנית הטיפול. יש להמתין לפחות שבועיים לאחר כל שינוי בתכנית הטיפול התרופתי על מנת להעריך את השפעת השינוי על לחצי הדם.

מסקנות והמלצות

• יש להכיר את הטעויות הנגרמות ומיוחסות לנבדק, ולקבוע נהלים מתאימים למדידת לחץ הדם בהתאם. מנוחה של לפחות 10 דקות, לפני המדידה, להמנע מצריכת קפאין, עישון, אלכוהול לפחות 4 שעות לפני המדידה, כמו גם לדאוג לריקון שלפוחית השתן, יכולים לצמצם את הטעויות. בנוסף, לדאוג לחדר מחומם דיו ושקט חשוב.
• במהלך המדידה יש חשיבות ,במידה והמדידה נעשית בישיבה, לדאוג לכסא נוח עם תמיכה, כאשר הנבדק מתבקש לא לדבר תוך כדי המדידה וכאשר רגליו לא משוכלות. הקפדה על גודל שרוולית ניפוח מתאימה ונטילה של לפחות 3 מדידות באותו ביקור בהפרש של 1-2 דקות בין המדידה ,היא הכרחית!. מדידה בביקור הראשון של לחץ הדם ב-2 הזרועות, ובהמשך באותה הזרוע בה הערך גבוה יותר, חשוב. כמו כן יש לדאוג שהזרוע בה נמדד לחץ הדם תתמך על השולחן או מסעד הכסא.
• יש כמובן חשיבות בשימוש במכשירים אוטומטים תקפים ומכוילים באופן קבוע!