הגישה למשבר היפרטנסיבי ברפואה ראשונית

יתר לחץ דם (להלן-יל"ד), היא מחלה כרונית שכיחה, המהווה גורם סיכון מוכח להתפתחות נזק לאיברי מטרה הכוללים: מוח, לב, כליות וכלי דם (1,2). ההנחיות האמריקאיות (7 JNC ) שפורסמו ב-2003, הגדירו כל מצב בו ערכי לחץ הדם מעל 179 ממ"כ סיסיטולי ו/או מעל 109 ממ"כ דיאסטולי כ"משבר היפרטנסיבי" (3,4). הם גם סווגו מצב זה ל-2 תת קבוצות עקריות :

• מצבי חירום (HYPERTENSIVE EMERGENCIES )
• מצבים דחופים HYPERTENSIVE URGENCIES) )
• יל"ד גבוה מאוד (SEVERE ELCVATED HYPERTENION)

"יל"ד גבוה מאוד" מוגדר כמצב בו ערכי לחץ דמו של החולה הם מעל 180/110 ממ"כ, כאשר החולה אתסמיני, או עם כאב ראש קל, ללא סימני נזק לאיברי המטרה. "מצב דחוף" מוגדר כאשר ערכי לחץ הדם אף הם מעבר לערך הנ"ל, בנוכחות תסמינים קשים כמו כאבי ראש חזקים, קושי בנשימה וחרדה, וללא סימני נזק חריף לאיברי המטרה (יכולים להיות סימני נזק ישנים). "מצב חירום", מוגדר כאשר ערכי לחץ הדם מעל 180/120 ממ"כ. עם סימנים לנזק חריף, מסכן חיים, לאיברי המטרה, תחת ההגדרה של "מצבי חרום", נכללים גם הגדרות ישנות כמו "יל"ד ממאיר" ו"אנצפלופטיה היפרטנסיבית" (3,6). איברי המטרה העיקריים הנפגעים הם; המוח, לב, כליות, וכלי הדם כולל רשתות העין (7). התמותה במצב חרום ללא מטופל מגיע ל-79% במהלך שנת חיים אחת, ותוחלת החיים החציונית עודת על 10.5 חודשים (8,9 ). המאפיינים האפידמיולוגים של משבר היפרטנסיבי, זהים לזה של יל"ד ראשוני ההארעות עולה עם הגיל, גברים נפגעים פי 2 מנשים (10-12). כל שנה לוקים בה כ-500,000 אמריקאים, שהם כ-2% מכלל חולי יל"ד בקרב המבוגרים (13,14 ), יחד עם זאת, ההערכה היא כי הארעות גבוה הרבה יותר מאחר וכל המחקרים האפידמיולוגים נערכו בחדרי מיון, או יחידו לטיפול נמרץ בבתי החולים. אין מחקרים שבדקו את הארעות משבר היפרטנסיבי ברפואה ראשונית, במרפאות בקהילה ! במחקרים שונים המצאות התופעה נמצאה בקרב 15.3% מחולי יל"ד, המהווים כ-27% מכלל המגיעים ליחידות לטיפול נמרץ. וכ-3% מהמגיעים לחדר המיון (15-17). ההמצאות יציבה ב-4 העשורים האחרונים, עם ירידה בתמותה מ-68% ל- 9% בלבד (18-20).

רוב החולים המגיעים עם תמונה של משבר היפרטנסיבי, אובחנו בעבר כלוקים ביל"ד, ומטופלים טיפול תרופתי (21,22), אך איזון לחץ דמם היה לקוי (22). הסיבה העיקרית לחוסר איזון לחץ דמם נובע מהיענות לקויה או התמדה חלקית לתוכנית הטיפול התרופתי שהוצעה להם (21,23).

מצב של יל"ד גבוה מאוד, יכול להתפתח כמצב בפני עצמו (נדיר), או כסבוך של יל"ד ראשוני או שניוני, (שכיח יותר), מצבי חרום קשורים לגנוטייפ DDשל גן ה-ACE, וב-30%-20% מהם נמצא ברקע יל"ד ראשוני (24,26). הבסיס הפתופיסיולוגי לא מובן לחלוטין. ההשערה שעליה חדה בתנגודת כלי הדם הקשורה להפרשה מוגברת של הורמונים הגורמים לכיווץ חד וחיבור של דפנות כלי הדם, הנו הגורם העיקרי (27,28). כיווץ זה גורם לנזק לתאי האנדותל, עליה בחדירות דופן כלי הדם, הפעלה של גורמי קרישה, הצמדות של טסיות ושקיעה של פיברין, במקביל לעליה החדה בלחץ הדם. כתוצאה מכך מתפתחת איסכמיה, הפעלה מוגברת של מערכת רנין-אנגיוטנסין, הגורמים להפעלת מעגל קסמים המחמיר את המצב ההתחלתי. כתוצאה מכך יש ירידה באספקת הדם לאיברים החיוניים, עם איסכמיה והתפתחות נזק למוח, לב, כליות וכלי דם (29-35).

התמונה הקלינית של מצב חרום, קשור ישירות למידת הנזק ולסוג האיברים שנפגעו, במחקה ה-STAT, התסמינים השכיחים ביותר כללו בין השאר : קוצר נשימה (29%) כאבי חזה (26%), כאבי ראש קשים (23%), שינויים במצב המנטלי (20%) וחסרים נוירולוגיים ממוקדים (11%) (20). לערכים המוחלטים של לחץ הדם יש חשיבות משנית. חשוב יותר מידת העלייה היחסית בלחץ הדם, והתמונה הקלינית איתה מגיע החולה (36-39). נדיר שנזק לאיברי מטרה יבוא לידי ביטוי בערכי לחץ דם דיאסטולי פחות מ-130 ממ"כ (36).

ההערכה הראשונית של חולה עם משבר היפרטנסיבי מבוססת על אנמנזה ובדיקה גופנית יסודית ומהירה. האנמנזה כוללת קבלת פרטים על אבחנת יתר לחץ דם, פרטי הטיפול התרופתי ומידת ההענות לה. ברור תסמינים הקשורים לנזק אפשרי למוח, לב, כליות וכלי דם, ושימוש בתרופות או תכשירים העלולים לעלות את לחץ הדם. (אמפטמינים, קוקאין, ציקלוספורין וכו') (41,42). בבדיקה הגופנית יש תחיליה לאשר את ערכי לחץ הדם (שימוש בשרוול תואם, מדידות חוזרות של לחץ הדם ) ובהמשך זיהוי נוכחות ממצאים גופניים המצביעים על פגיעה באברי המטרה, כמו ראייה כפולה, הפרעות ראיה, שינויים במצב ההכרה, שינויים במצב המנטלי, ממצאים של חסר נוירולוגי מוקדי. בדיקת קרקעיות העיניים חשובה במיוחד, ממצאים של אוושות מעל הלב, ומעל עורקי הכליות, נוכחות דפקים פמורלים והיקפים, וסימנים של אי- ספיקה לבבית (43,44). במרפאה ראשונית ניתן בנוסף לבצע בדיקת אק"ג בשאלה של איסכמיה, אוטם חריף בשריר הלב, ובדיקת שתן (סטיק) בשאלה של חלבון או כדוריות דם אדומות (45).

לרוב החולים המגיעים למרפאה ראשונית עם יל"ד מעל 180/110 ממ"כ, יש להם יל"ד גבוה מאוד, או מצב דחוף, ללא סימני נזק חד לאיברי המטרה (11), רובם עם יל"ד כרוני ידוע, המטופלים לפי תוכנית טיפול תרופתי לא מתאימה, או שיש להם הענות חלקית ו/או התמדה חלקית עד חסרה לתכנית הטיפול המוצעת להם (46,47), במקרים של לחץ דם גבוה מאוד מספיק מנוחה, הרגעה ומעקב קצר של החולה במרפאה.

במקרים של מצב דחוף, ניתן לטפל בעזרת תרופות בעלות משך פעולה מהיר, במינון נמוך, במתן פומי, כמו קפטופריל . יש להימנע ב-2 המצבים הללו מטיפול תוקפני על מנת למנוע ירידה מהירה מידי של לח"ד, הפחתה מהירה מידי עלולה לגרום להזזה ימינה של עקומת לחץ / זרימה , בויסות העצמי של כלי הדם המוחיים, הלבביים והכליתיים, המובילה לירידה משמעותית באספקת הדם לאיברים אלו, לאיסכמיה ואוטם בלתי הפיך (48,51). במעוט המקרים : עם מצב חרום, קיים כבר נזק חד באיברי המטרה, ופגיעה במנגנון הוסות העצמי, לכן הטיפול במקרים אלו מבוסס על טיפול עם תרופות בעל טווח פעולה קצר ומהיר, בעירוי תוך ורידי תחת מעקב קבוע, וביחידה לטיפול נמרץ ברפואה שניונית בלבד, המטרה הראשונית היא להפחית את לחץ הדם ב-15%-20% בפרק זמן של 30-60- דקות (52-54).

נכון להיום, כל המחקרים שנערכו, וההנחיות שפורסמו בעקבותיהם, בכל הקשור להערכה וטיפול במצבים של משבר היפרטנסיבי, בוצעו בחדרי מיון ויחידות לטיפול נמרץ בלבד. מעולם לא בוצע מחקר ולא פורסמו כל הנחיות ברורות, כיצד רופא המשפחה אמור להעריך ולטפל במקרים אלו.